Заявление на подключение

Организация:

Наименование организации *:

ФИО руководителя *:

Должность руководителя *:

Действует на основании *:

Контакты:

Адрес подключения *:

Юридический адрес *:

Почтовый адрес *:

Телефон *:

Факс:

Контактное лицо *:

Реквизиты:

ИНН *:

КПП:

ОГРН:

Рассчетный счет:

Корреспондентский счет:

Банк:

БИК:

Услуги:

Тарифный план *:

Реальный IP-адрес (60 руб./месяц)

Подсеть из 4-х реальных IP-адресов (240 руб./месяц)

Документы:

Способы получения документов за услуги связи:

Дополнительная информация:

Введите число, указанное ниже:

 @@@@@@  @@   @@   @@@@@   @@@@@@   
      @@ @@   @@  @@   @@       @@  
 @@@@@@  @@@@@@@   @@@@@@  @@@@@@   
@@            @@       @@       @@  
 @@@@@@       @@   @@@@@   @@@@@@